如何选择内瘘穿刺针
8个月前 (04-22)
如何选择内瘘穿刺针LXH "刘某说"系列文章(20180722第174期） 刘某说: 功能良好、可供穿刺使用的动静脉内瘘（AVF）是血液透析通路。
然而，穿刺同样可能导致AVF并发症的发生。
血管穿刺后可出现内皮损伤，继发白细胞聚集、血管平滑肌细胞迁移和增生。
这种极联反应最终导致血管内膜增生、血管壁增厚、静脉狭窄，而后者恰恰是通路失功的最常见原因。
渗出、动脉瘤形成、血肿、内瘘失功，总与穿刺有着千丝万缕的联系。
正确的穿刺技术有助于减轻穿刺损伤，而这需要根据患者情况进行"因人制宜"的穿刺规划。
仅仅想到巨大的针尖突破皮肤和血管就足以使多数患者焦虑紧张，如果再伴有明显疼痛、血管畸形改变……。
以下就穿刺针的选择、主要特性等进行讨论。
穿刺针的类型有锋利金属针尖的"锐针"常用于绳梯穿刺，或用于扣眼穿刺建立隧道时期（其它隧道构建工具如塑料留置针、隧道钉等也可使用）。
与锐针相比，"钝针"的针尖相对平滑，主要用于扣眼穿刺。
两种针材料均为不锈钢（见图2）。
针体表面有硅涂层，以平滑穿透组织、减少血流阻力。
如扣眼穿刺的患者出现钝针无法穿透隧道，需更换锐针。
另需注意扣眼穿刺仅适于受过训练的专业护士，绝不可用于移植物内瘘（AVGs）。
在部分国家会使用静脉留置针来做AVF的穿刺，特别是血管迂曲或深度不均匀的患者。
静脉留置针的优势在于较少受瘘肢活动影响。
也有中心全部使用静脉留置针来做日常透析治疗，但无疑会增加花费。
静脉留置针也可用于构建扣眼穿刺的隧道（将塑料针体留置一段时间），但可能增加感染、针体移位甚断裂进入血管的风险。
此外，静脉留置针能否维持稳定、有效的血流量也未确定。
透析套管针也是AVF穿刺的另一选择。
该类型针的设计类似于静脉留置针，在锋利金属针体的外面有一个相对较短的、塑料软针管。
金属针尖可穿透AVF管壁，引导塑料软管进入血管，并在随后被拔出，仅保留塑料外管在管壁内（如图3）。
有研究观察了采用塑料软针能否提前AVF的穿刺时机。
其中一项回顾性研究中，20例AVF患者在手术30天内的采用氟塑料套管针穿刺，对照组19例患者采用锐针穿刺。
血肿的发生率两组并无差异，AVF的通畅率在3、6、9月分别为95%、90%和74%，较对照组79%、67%和60%升高，但并无统计学差异。
也有研究者认为套管针有利于减少周围渗出，从而减少相关的血栓形成几率和AVF失功。
此外，MacRae等认为扣眼穿刺可减少血肿发生率，但长期数据显示并未显示扣眼穿刺有改善长期通畅率的优势，相反增加了感染的风险。
与扣眼穿刺相比，套管针也可减少血肿几率，并可降低感染风险、提高内瘘通畅率。
因为可减少活动相关的脱针、渗出、血肿等风险，套管针更适用于透析中活动频繁的患者，或者老龄、虚弱不能配透析的患者，当然夜间透析患者也可选择套管针以获得更大的活动机会，如果在肘部穿刺或血管弯曲者，也可选择套管针。
针号选择 AVF早期穿刺建议使用17G针。
随内瘘的进一步成熟，可更换穿刺针型号。
针号越小，血流阻力越大，因此17G针多适用于200-250mlmin的血流量。
表1列举了不同型号穿刺针的血流范围。
如何选择穿刺针型号取决于AVF扩张程度、患者是否并出血倾向和患者医院。
除穿刺外，多数指南并未对穿刺针型号做出，只需针号与血流量匹配即可。
动脉压监测有助于选择适的穿刺针型号，如果动脉压低于-200到-250mmHg，需更换穿刺针以获取适的血流量。
穿刺针长度有多种型号的穿刺针可供使用：34 inch和 35 inch用于距皮深度小于0.4cm者，1 inch用于距皮深度0.4-1cm，1 14 inch针则适用于距皮较深AVF的穿刺（大于等于1cm）。
为防止穿透后壁，应尽可能选择较短的针。
但如果AVF距皮较深，如上臂AVF或肥胖患者，则需选择1 14 inch穿刺针。
标准的金属穿刺针长度为1 inch，但35 inch针更适用于较表浅AVF的穿刺。
套管针长度可达38mm，接近1 12 inch 背孔动脉穿刺针背孔的作用在于可能的提高通过穿刺针的血流量。
选择适的血流量有助于预防针尖贴壁或避免反复旋转调针所导致的血管壁损伤。
当针尖斜面贴壁时，很难达到血流量要求。
背孔结构平滑，可以避免进针或退针时切割管壁。
套管针的塑料针同样有侧孔可以改善血流并预防贴壁。
其它特征穿刺针的不同特性可能改善患者的舒适度，增加安全性和操作方便性。
如果患者易过敏（包括金属针和塑料外观），需选择生物相容性较好的的针，同时要考虑有无可能对穿刺针灭菌方式过敏。
调针时应旋转针尖斜面，而非针翼；针翼设计应能够适应多角度穿刺血管，旋转针翼时应以针为支撑点，避免牵扯、损伤血管……
然而，穿刺同样可能导致AVF并发症的发生。
血管穿刺后可出现内皮损伤，继发白细胞聚集、血管平滑肌细胞迁移和增生。
这种极联反应最终导致血管内膜增生、血管壁增厚、静脉狭窄，而后者恰恰是通路失功的最常见原因。
渗出、动脉瘤形成、血肿、内瘘失功，总与穿刺有着千丝万缕的联系。
正确的穿刺技术有助于减轻穿刺损伤，而这需要根据患者情况进行"因人制宜"的穿刺规划。
仅仅想到巨大的针尖突破皮肤和血管就足以使多数患者焦虑紧张，如果再伴有明显疼痛、血管畸形改变……。
以下就穿刺针的选择、主要特性等进行讨论。
穿刺针的类型有锋利金属针尖的"锐针"常用于绳梯穿刺，或用于扣眼穿刺建立隧道时期（其它隧道构建工具如塑料留置针、隧道钉等也可使用）。
与锐针相比，"钝针"的针尖相对平滑，主要用于扣眼穿刺。
两种针材料均为不锈钢（见图2）。
针体表面有硅涂层，以平滑穿透组织、减少血流阻力。
如扣眼穿刺的患者出现钝针无法穿透隧道，需更换锐针。
另需注意扣眼穿刺仅适于受过训练的专业护士，绝不可用于移植物内瘘（AVGs）。
在部分国家会使用静脉留置针来做AVF的穿刺，特别是血管迂曲或深度不均匀的患者。
静脉留置针的优势在于较少受瘘肢活动影响。
也有中心全部使用静脉留置针来做日常透析治疗，但无疑会增加花费。
静脉留置针也可用于构建扣眼穿刺的隧道（将塑料针体留置一段时间），但可能增加感染、针体移位甚断裂进入血管的风险。
此外，静脉留置针能否维持稳定、有效的血流量也未确定。
透析套管针也是AVF穿刺的另一选择。
该类型针的设计类似于静脉留置针，在锋利金属针体的外面有一个相对较短的、塑料软针管。
金属针尖可穿透AVF管壁，引导塑料软管进入血管，并在随后被拔出，仅保留塑料外管在管壁内（如图3）。
有研究观察了采用塑料软针能否提前AVF的穿刺时机。
其中一项回顾性研究中，20例AVF患者在手术30天内的采用氟塑料套管针穿刺，对照组19例患者采用锐针穿刺。
血肿的发生率两组并无差异，AVF的通畅率在3、6、9月分别为95%、90%和74%，较对照组79%、67%和60%升高，但并无统计学差异。
也有研究者认为套管针有利于减少周围渗出，从而减少相关的血栓形成几率和AVF失功。
此外，MacRae等认为扣眼穿刺可减少血肿发生率，但长期数据显示并未显示扣眼穿刺有改善长期通畅率的优势，相反增加了感染的风险。
与扣眼穿刺相比，套管针也可减少血肿几率，并可降低感染风险、提高内瘘通畅率。
因为可减少活动相关的脱针、渗出、血肿等风险，套管针更适用于透析中活动频繁的患者，或者老龄、虚弱不能配透析的患者，当然夜间透析患者也可选择套管针以获得更大的活动机会，如果在肘部穿刺或血管弯曲者，也可选择套管针。
针号选择 AVF早期穿刺建议使用17G针。
随内瘘的进一步成熟，可更换穿刺针型号。
针号越小，血流阻力越大，因此17G针多适用于200-250mlmin的血流量。
表1列举了不同型号穿刺针的血流范围。
如何选择穿刺针型号取决于AVF扩张程度、患者是否并出血倾向和患者医院。
除穿刺外，多数指南并未对穿刺针型号做出，只需针号与血流量匹配即可。
动脉压监测有助于选择适的穿刺针型号，如果动脉压低于-200到-250mmHg，需更换穿刺针以获取适的血流量。
穿刺针长度有多种型号的穿刺针可供使用：34 inch和 35 inch用于距皮深度小于0.4cm者，1 inch用于距皮深度0.4-1cm，1 14 inch针则适用于距皮较深AVF的穿刺（大于等于1cm）。
为防止穿透后壁，应尽可能选择较短的针。
但如果AVF距皮较深，如上臂AVF或肥胖患者，则需选择1 14 inch穿刺针。
标准的金属穿刺针长度为1 inch，但35 inch针更适用于较表浅AVF的穿刺。
套管针长度可达38mm，接近1 12 inch 背孔动脉穿刺针背孔的作用在于可能的提高通过穿刺针的血流量。
选择适的血流量有助于预防针尖贴壁或避免反复旋转调针所导致的血管壁损伤。
当针尖斜面贴壁时，很难达到血流量要求。
背孔结构平滑，可以避免进针或退针时切割管壁。
套管针的塑料针同样有侧孔可以改善血流并预防贴壁。
其它特征穿刺针的不同特性可能改善患者的舒适度，增加安全性和操作方便性。
如果患者易过敏（包括金属针和塑料外观），需选择生物相容性较好的的针，同时要考虑有无可能对穿刺针灭菌方式过敏。
调针时应旋转针尖斜面，而非针翼；针翼设计应能够适应多角度穿刺血管，旋转针翼时应以针为支撑点，避免牵扯、损伤血管……