医保门诊统筹报销限额及费用结算表(医保门诊统筹报销限额及费用结算标准)

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什么是门诊统筹？

门诊统筹是医疗保险待遇的一种方式，简单地说，就是将参保人员的普通门诊费用归入报销，由基本

医疗保险统筹基金和个人共同担负普通门诊费用。是指将门诊的补偿费用集中缘由

由门诊统筹基金统一支付用来补偿门诊医疗费用。

2017年医保门诊统筹报销限额规则

一个医保年度内，诸暨参保人员在医保二定单位普通门诊发作的政策范围内费用，起付规范

以上最高支付限额部分

，统筹基金按下列比例报销：在基层医疗卫生机

构医疗的，在职职工报销75%，退休人员报销80%；在其他定点医疗机构医疗的或在市内定点批发药店购药的，在职职工报销65%，退休人员报销70%。普通门诊起付规范

为400元，最高支付限额为5000元。于住院和特殊病种门诊发作的政策范围内费用，统筹基金按下列比例报销：超越起付规范

5万元部分

，在基层医疗卫生机

构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销80%，退休人员报销85%。超越5万元10万元部分

，在基层医疗卫生机

构医疗的，在职职工报销90%，退休人员报销95%；在其他医疗机构医疗的，在职职工报销85%，退休人员报销90%。超越10万元25万元部分

，在职职工报销90%，退休人员报销95%。超越25万元部分

，报销90%，上不封顶。

医保门诊统筹报销仅供参考，以当地医保政策为准

医保门诊统筹费用结算

一、参与统账分别

医疗保险人员

一个结算年度内在本市定点医疗机构发作的契基本

医疗保险政策规则支付范围及规范

的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算。自己

当年度个人账户用完后，发作的普通门诊医疗费用，先个人自付600元（往年个人账户有余额的，自动抵冲包括享用门诊统筹待遇后医保范围内按比例应由个人担负部分

），再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳机构发作的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算；在二级及以上定点医疗机构发作的门诊费用，分别按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

二、参与住院医疗保险人员

一个结算年度内在本市定点医疗机构发作的契基本

医疗保险政策规则支付范围及规范

的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算。先个人自付1600元后，再在年累计2000元限额内，医保基金按下列比例给予报支：在一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳机构发作的门诊费用分别按在职人员50%、退休人员60%的比例直接刷卡结算；在二级及以上定点医疗机构发作的门诊费用，按在职人员35%、退休人员45%的比例直接刷卡结算。

三、参与城镇居民医疗保险成年居民

一个结算年度内在本市一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳机构发作的契基本

医疗保险政策规则支付范围及规范

的门（急）诊医疗费用实行刷卡结算，在年累计在500元限额内，按20%的比例直接刷卡结算。

四、办理长期居外及转外就诊手续的基本

医疗保险参保人员

在寓居地或转外就诊发作的门诊医疗统筹费用，先由个人垫付现金，于每年12月5-20日凭发票、费用明细、处方等相关资料

到医保中心按规则结报。长期居外人员在寓居地发作的门诊医疗统筹费用，参照本市在一级定点医疗机构及定点社区卫生效劳机构结算规范

结报。转外就诊发作的门诊医疗统筹费用，参照本市二级及以上定点医疗机构结算规范

结报，并与本市发作的门诊医疗统筹费用兼并计算。在定点批发药店发作的费用，医保门诊统筹基金不予支付。

1、大病统筹的医保门诊能够

报销吗？ 【答】大病统筹的医保门诊能够

报销，报销流程为： ①参保户将报销所需资料

备齐后交村（社区）协作医疗联络员由村（社区）协作医疗联络员审核后报镇协作医疗联络员在由镇联络员送区农易办结报中心中止

报销。新型乡村协作医疗报账指南； ②医院直接报账，因住院办理住院手续时，向医院出具新型乡村协作医疗证直接参与报账。

2、儿童医保门诊报销最高上限金额是多少？ 【答】在一个结算年度内，发作契报销范围的18万元以下医疗费用，医院起付规范

为650元，报销比例为50%，上限为2000元；二级医院起付规范

为300元，报销比例为60%；一级医院不设起付规范

，报销比例为65%。

3、 医保中的本年度已归入统筹金额是什么意义？ 【答】医保分两个帐户： ① 个人帐户。体往常

医保卡内的钱，能够

用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分

的支付； ②统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发作契当地医保报销的费用由统筹帐户支付。 医疗保险统筹是指某统筹地域一切用人单位为职工交纳的医疗保险费中，扣除划入个人帐户后的其他部分

。

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